Ankieta

Imię i nazwisko (wymagane)

Adres email (wymagane)

Temat

1. Czy chorujesz na choroby nerek?
NieTak

2. Czy chorujesz na cukrzycę?
NieTak

3. Czy chorujesz na choroby serca?
NieTak

4. Czy chorujesz na nadciśnienie?
NieTak

5. Czy przechodzisz obecnie chorobę w ostrej fazie zakażenia (np grypa, angina)?
NieTak

6. Czy chorowałeś/aś na choroby alergiczne w przeszłości?
NieTak

7. Czy w ostatnich 24h stosowałeś/aś leki powodujące rozrzedzenie krwi?(np aspiryna )
NieTak

8. Czy ty lub ktoś z twojej rodziny choruje na choroby przenoszone drogą krwi? (HIV, AIDSitp)
NieTak

9. Czy byłeś/aś szczepiony na wirusowe zapalenie wątroby?
NieTak

10. Czy chorujesz na choroby nowotworowe?
NieTak

11. Czy chorujesz na choroby krzepnięcia krwi (np hemofilia)?
NieTak

12. Czy przyjmujesz leki przeciwzakrzepowe?
NieTak

13. Czy występują u Ciebie choroby skóry w obszarze planowanego zabiegu ?
NieTak

14. Czy w ostatnich 24h zażywałeś/aś narkotyki lub piłeś alkohol?
NieTak

15. Czy przyjmujesz leki sterydowe?
NieTak

16. Czy chorujesz na wirusa opryszczki?
NieTak

17. Czy jesteś w ciąży lub karmisz piersią?
NieTak

18. Czy występują u Ciebie bliznowce(keloidy)?
NieTak

19. Czy w ostatnim czasie miałeś/aś wykonywany makijaż permanentny, tatuaż?
NieTak

20. Czy w ostatnim czasie miałeś/aś wykonywane zabiegi z zakresu medycyny estetycznej?
NieTak

21. Czy stosujesz odżywki do rzęs lub brwi?
NieTak

22. Czy stosujesz preparaty na porost włosów?
NieTak

23. Czy w ostatnim czasie uległeś/aś urazowi związanym z przerwaniem ciągłości skóry?
NieTak

24. Czy przed zabiegiem wykonywałeś/aś badania na choroby zakaźne?
NieTak

25. Czy na stałe jesteś pod opieką poradni specjalistycznej?
NieTak

26. Czy w ostatnim półroczu miałeś/aś wykonaną iniekcję pobierania krwi?
NieTak

27. Czy w ostatnim półroczu byłeś/aś hospitalizowany?
NieTak

28. Czy w ostanim półroczu korzystałeś z usług fryzjerskich lub podobnych i zostałeś skaleczony?
NieTak

Czy w chwili obecnej zażywasz jakieś leki?